Цистит - лечение, симптомы

Краткая информация
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез
1.3. Эпидемиология
1.4. Коды по МКБ-10
1.5. Классификация
Симптомы
Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
2.2. Физикальное обследование
2.3. Лабораторная диагностика
2.4. Инструментальная диагностика
2.5. Иная диагностика
Лечение
3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Немедикаментозное лечение
3.1.2. Медикаментозное лечение
Реабилитация
Профилактика

Краткая информация

Определение

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Этиология и патогенез

Основным возбудителем инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже встречается Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae.

Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь различными путями: восходящим (уретральным), гематогенным и лимфогенным путями. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин является доминирующим. Анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин, его малая длина и близкое расположение к анальному отверстию признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопия) и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильность дистального отдела уретры. При инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса. Транспорт микроорганизмов в мочевыводящие пути может быть также гематогенным и лимфогенным (однако это происходит значительно реже).

Необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия значительного количества бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия. Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам возможна вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, что может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на клеточных мембранах. Снижению резистентности к бактериальной инвазии может способствовать травматизация стенки мочевого пузыря при инструментальных вмешательствах.

Факторы препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:

механический вымывающий эффект мочи (антеградный ток мочи);
наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочек мочевого пузыря;
низкий рН мочи и высокая осмолярность;
наличие IgA в моче, препятствующий бактериальной адгезии.

Эпидемиология

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом.

Коды по МКБ-10

N30 Цистит
N30.1 Интерстициальный (хронический)
N30.2 Другой хронический
N30.3 Тригонит
N30.4 Лучевой
N30.8 Другие циститы
N30.9 Неуточненный

Классификация

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению заболевание делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

Симптомы

Жалобы (на боли, рези во время мочеиспускания, боли над лоном, неотложные позывы к мочеиспусканию, частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью, терминальную гематурию, мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии гипертермии свыше 38° С, болей в поясничной области, наличие связи жалоб с половым актом) у женщин пременопаузального возраста. В анамнезе у пациентов с подозрением на цистит необходимо уточнить:

наличие у матери цистита
связь обострения заболевания с половым актом, с переохлаждением ног
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)
необходимо выяснить, не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения

Для острой фомы характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хронической или рецидивирующей форме. Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое течение.

Диагностика

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано выяснить у пациента наличие следующих симптомов острого цистита:

частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи,
боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию;
иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции). Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: для острой формы характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите. Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией.

Физикальное обследование

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое течение.

При осмотре рекомендовано обратить внимание на болезненность, в той или иной степени при пальпации надлобковой области в проекции мочевого пузыря. Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвенно-фибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.).

Лабораторная диагностика

Рекомендуется при неосложнённом, осложнённом или рецидивирующем цистите выполнение общего анализа мочи. Комментарии: выявляется выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи может быть выполнен с помощью тестполосок в качестве альтернативы общему анализу мочи.

Не рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите проводить анализ мочи с использованием тест-полосок.

Не рекомендуется при неосложнённой форме назначение бактериологического исследования мочи. Комментарии: так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата.

Рекомендуется выполнять бактериологическое исследование мочи при осложнённом или рецидивирующем цистите. Комментарии: бактериологическое исследование мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Посев мочи рекомендован в следующих случаях:

- при подозрении на острый пиелонефрит;
- беременные женщины;
- мужчины с подозрением на ИМП;
- при Цистите с симптомами, которые не купируются или рецидивируют в течение 2–4 недель после окончания лечения;
- у женщин с атипичными симптомами. Комментарии: бактериурия >10×3 КОЕ/мл служит микробиологическим подтверждением диагноза у женщин с симптомами острого неосложнённого цистита.

Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии (количество бактерий):

10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщин;
10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщин или >10×4 КОЕ/мл в СПМ у мужчин, или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложнённой ИМП. Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым. Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.
При осложненном или рецидивирующем цистите рекомендуется определение иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу методом ИФА, а также мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерий для исключения дисбиоза. Комментарии: выполняется для выявления дополнительных факторов, провоцирующих рецидивирования.
Рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите выполнить исследование соскоба из уретры и цервикального канала на инфекции, передаваемые половым путём (гонорея, трихомониаз, хладидиоз, микоплазма, уреаплазма) методом ПЦР. Комментарии: соскоб необходимо получать из двух локусов — уретра, цервикальный канал.

Инструментальная диагностика

Инструментальные вмешательства (цистоскопия) при острой форме или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуются.
Рекомендуется выполнить: цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза, УЗИ почек или органов малого таза. Комментарии: для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При Цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.
Обзорную и экскреторную урографию рекомендуется проводить при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря. Комментарии: например, при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.
При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией из подозрительных участков.
Рекомендуется больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения урофлоуметрия с определением остаточной мочи.

Иная диагностика

При выраженной и однозначной клинической картине цистита дополнительных консультаций не требуется. Комментарии: при выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необходима консультация нефролога.
При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

Лечение цистита

клиническое и микробиологическое выздоровление;
профилактику рецидивов;
профилактику и лечение осложнений;
улучшение качества жизни больного.

Показания к госпитализации:

макрогематурия;
тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
осложнённый цистит;
Цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа;
неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Консервативное лечение цистита

Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Рекомендуется диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол 10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после разрешения дизурии). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1b)
Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но рекомендуется как вспомогательное лечение на этапе долечивания. Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 2b)

Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных женщин рекомендуется лечить в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами назначаемыми эмпирически. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: продолжительность терапии острой неосложнённой формы — 1–3– 5–7 сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

беременность;
возраст старше 65 лет;
ИМП у мужчин;
рецидив инфекции;
сахарный диабет.

Цистит острый (неосложнённый), развившейся у ранее здоровой женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Рекомендуется антибактериальная терапия при остром неосложнённом цистите у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде.

Антибиотик	Суточная доза	Продолжительность терапии
Препараты выбора
Фосфомицина трометамол (Таблетки)	внутрь 3 г	однократно
Фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (Таблетки)	внутрь100 мг 3 р/сут	5 дней
Нитрофурантоин (Таблетки)	внутрь 100 мг 3-4 р/сут	5 дней
Альтернативная терапия
Офлоксацин (Таблетки)	внутрь 200-мг 2-р/сут	3 дня
Ципрофлоксацин (Таблетки)	внутрь 500 мг 2 р/сут	3 дня
Левофлоксацин (Таблетки)	внутрь 500 мг 1 р/сут	3 дня

Комментарии: препаратами выбора при эмпирической терапии, т.е. без данных бактериологического анализа мочи, являются антимикробные препараты, к которым, по данным современных исследований резистентности возбудителей мочевой инфекции, выявлен наименьший процент резистентных штаммов уропатогенов.

Препараты выбора: фосфомицин трометамол 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней. Альтернативные препараты: офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 3 дня или ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 3 дня или левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 3 дня. Вышеуказанные препараты могут применяться как терапия 1-й линии в тех областях, где резистентность E. Coli <20%.

Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в России выше 20% — эти препараты не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП.

Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, такие как ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота в целом не так эффективны, как короткие курсы терапии и не рекомендуются для эмпирической терапии.

Фторхинолоны и цефалоспорины не рекомендуется назначать рутинно, а следует применять в отдельных случаях, при наличии подтвержденной чувствительности к ним, а также при подозрении на наличие инфекции верхних мочевыводящих путей. Из-за экологического коллатерального эффекта (селекция полирезистентных возбудителей).
Рекомендуется резервировать фторхинолоны, как препараты с хорошим проникновением в ткани и органы, для лечения более серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.
Если симптомы не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели рекомендуется провести бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам. В таких случаях необходимо сменить антимикробный препарат и длительность терапии увеличить до 7 суток. При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо проведение детального урологического обследования.
При цистите после случайного полового акта или у пациента, ведущего беспорядочную половую жизнь (ситуация, когда высока вероятность инфекции, передаваемой половым путём) рекомендуются следующие лекарственные препараты: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с любым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон однократно.
У пациента с нейрогенным мочевым пузырём, аномалией мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом на фоне его неадекватной функции рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы их спектра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение развилось на фоне их приёма, то рекомендованы антибиотики антисинегнойного ряда — базовый препарат цефтазидим.
При рецидивирующем цистите рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.
При рецидивирующем цистите рекомендуется инстилляции препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения.
Рекомендуется коррекция анатомических нарушений пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне вагинализации наружного отверстия уретры.
Рекомендована операция транспозиции уретры, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического процесса. При наличии псевдополипов в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация псевдополипов.
Рекомендуется длительная терапия (до 7–10 дней). Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы. Назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препараты выбора:

при исключении ИППП — фосфомицин трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);

при наличии ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин). Рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничивать их применение, поэтому расширяются показания к применению фосфомицина трометамола длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес).

При выраженной боли рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препараты данной группы способны привести к регрессу основных симптомов цистита.

Реабилитация

Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии следует регулярно (при каждом посещении) интересоваться у пациента, как он переносит прием препаратов.
Рекомендуется пациентам в стадии ремиссии санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Диспаснерное наблюдение

Рекомендуются диспансерное наблюдение пациента у участкового врача уролога. Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств)
Для контроля наличия ИМП и функции почек необходимо регулярно выполнять общий анализ мочи, бактериологический посев мочи. Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств)

Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

Рекомендуется:

строгое соблюдение гигиенических приёмов у новорождённых девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов;
своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний;
адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путём, причём у обоих половых партнеров;
гигиена половой жизни и т.д.;
контроль за состоянием биоценоза влагалища при длительном применении спермицидов;
адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска;
лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики.

Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом